Kostenerstattung bei Inanspruchnahme nicht kassenärztlich zugelassener Psychotherapeuten

Viele Menschen leiden darunter, dass in Deutschland ein eklatanter Psychotherapeutenmangel herrscht. Wer nicht monatelang auf einen Therapieplatz warten will oder kann, greift nicht selten auf kassenärztlich nicht zugelassene Therapeuten zurück. Will man für diese sog. außervertragliche Psychotherapie eine Kostenerstattung von der Krankenkasse erhalten, ist Vorsicht geboten.

Enorm wichtig ist u.a., den Beschaffungsweg einzuhalten, d.h. insbesondere erst die Kostenübernahme zu beantragen, bevor man mit der Behandlung beginnt.

Bereits 2009 hatte das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen über einen entsprechenden Fall zu entscheiden. Dabei ging es um die Erstattung von Psychotherapiekosten in Höhe von 7.948,17 Euro, die durch eine ambulante Therapie entstanden waren. Die Therapie hatte der Kläger aufgrund einer erheblichen Zwangsstörung begonnen, bevor er die Krankenkasse kontaktierte und forderte anschließend von dieser Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch 5.

Das Gericht wies die Klage auf Erstattung ab, da der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten habe. Es führte aus, das Gesetz stelle entscheidend auf den Kausalzuammenhang zwischen der rechtswidrigen Leistungsablehnung der Krankenkasse und der Kostenentstehung ab. Habe sich der Versicherte aber bereits vor Entscheidung der Krankenkasse für eine bestimmte Behandlungsstätte oder einen bestimmten Therapeuten nachweislich entschieden und die Behandlung begonnen, so sei die Leistungsablehnung der Krankenkasse nicht als kausal für die Kostenentstehung anzusehen. Dies führe zum Ausschluss des Kostenerstattungsanspruchs. Für den Versicherten ein fataler Fehler bei der Antragstellung.

Bei Fragen oder rechtlichen Problemen bei der Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen kontaktieren Sie mich gerne. Streitigkeiten mit der Krankenkasse können z.B. auch über die medizinische Notwendigkeit einer Psychotherapie entstehen. In Kostenerstattungsstreitigkeiten kann anwaltlich sehr oft etwas erreicht werden.

Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.02.2009.

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RA Köper
24.10.2018, 13:59 Uhr

Sozialgericht Berlin, Urteil vom 09. April 2018 – S 81 KR 1002/17 : Gelingt es einer Versicherten mit den ihr individuell zumutbaren Anstrengungen nicht, für eine medizinisch erforderliche psychotherapeutische Behandlung einen zugelassenen und behandlungsbereiten Leistungserbringer in einer für sie zumutbaren Zeit und Entfernung zu finden, ist die Krankenkasse verpflichtet, sie aktiv bei der Suche zu unterstützen. Kommt sie dieser Verpflichtung nicht ausreichend nach, kann sich hieraus ein die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen (approbierten) Leistungserbringers rechtfertigendes Systemversagen ergeben. [...]