PKV: Kostenübernahme für Behandlung in psychosomatischer Klinik

Das Landgericht Nürnberg hatte über die Kostenerstattung einer privaten Krankenversicherung für eine stationäre Behandlung in der psychosomatischen Klinik einer sog. gemischten Anstalt zu entscheiden.

Die Klägerin hielt bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Im Jahre 2009 befand sie sich stationär in einer psychosomatischen Spezialklinik. Der Klägerin wurden hierfür insgesamt Kosten in Höhe von 5.034,40 Euro in Rechnung gestellt. Diese begehrte sie nunmehr von ihrer Versicherung im Rahmen der Kostenerstattung. Die Klägerin behauptete im Rahmen des Verfahrens, dass eine von ihr zuvor durchgeführte ambulante psychotherapeutische Behandlung nicht mehr ausreichend gewesen sei. Die stationäre Behandlung sei deshalb medizinisch erforderlich gewesen. Der Beklagte dagegen legte dar, dass der Aufenthalt in einer sog. gemischten Anstalt nicht notwendig gewesen sei. Darüber hinaus berief sie sich vordergründig darauf, dass die Klägerin zumindest einen Antrag auf Kostenübernahme im Vorfeld hätte stellen müssen. Ein Ausnahmefall, der einen solchen Antrag entbehrlich gemacht hätte, habe nicht vorgelegen.

Das Gericht hat die Klage abgewiesen und ist in diesem Fall den Ansichten der Versicherung gefolgt. Aus dem Urteil ergeben sich jedoch vielfältige Erwägungen, die Versicherte in Kostenentscheidungen zu berücksichtigen haben. Diese sollen hier zusammengefasst dargestellt werden.

Nach der Teil des Vertrags gewordenen Ausschlussklausel des § 4 Absatz 5 S. 1 MB/KK würden für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt habe. Die Vorschrift enthalte, so das Gericht, eine wirksame Risikobegrenzung. Die Regelung ziele darauf, medizinische Abgrenzungsstreitigkeiten zu vermeiden, indem sie dem Versicherer eine vorhergehende Prüfungsmöglichkeit einräume. Dem Versicherungsnehmer, der sich ohne schriftliche Zustimmung vor Behandlungsbeginn in eine gemischte Anstalt begebe, sei der nachträgliche Gegenbeweis abgeschnitten, dass keine Kur-, Sanatoriums- oder Rehabilitationsmaßnahme vorgelegen habe. Hierfür sei er allein verantwortlich. Dies habe die Klägerin hier schuldhaft versäumt.

Grundsätzlich, so betonte das Gericht weiterhin, stehe die schriftliche Leistungszusage im freien Ermessen des Versicherers. Die Berufung auf den Ausschluss könne aber ermessensmissbräuchlich sein, wenn sich der Versicherte in einer Notlage befinde, die eine sofortige stationäre Behandlung erfordere und keine vorherige Anfrage beim Versicherer mehr zulasse. Anerkannt seien so zum Beispiel ein Herzinfarkt. Andere Konstellationen seien auch denkbar, zum Beispiel für den Fall, dass lediglich eine gemischte Klinik in näherer Umgebung erreichbar sei. Für derartige Ausnahmefälle sei in diesem Fall jedoch nichts erkennbar gewesen, sodass die Klage abgewiesen werden müsse.

Kommentar: Soweit - wie üblich - derartige Klauseln bestehen, muss dringend vor Beginn der Therapie eine Zusage des Versicherers eingeholt werden. Zur Geltendmachung eines Ausnahmefalles bedarf es einer tragfähigen Begründung. Bei Fragen zu diesem Themenkreis kontaktieren Sie mich gerne.

Foto: ©istockphoto.com/Frank Oppermann

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