Private Krankenversicherung: Kostenerstattung künstlicher Befruchtung

Das Oberlandesgericht Zweibrücken hat entschieden, dass die Frage der Kostenerstattung für eine künstliche Befruchtung nicht von einer vor Beginn der Behandlung erteilten Zusage durch die private Krankenversicherung abhängig gemacht werden kann. Eine solche Regelung verstößt gegen das Transparenzgebot und ist folglich unwirksam.

Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenversicherung die Erstattung von Behandlungs- und Medikamentenkosten, die im Rahmen verschiedenster ärztlicher Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung angefallen sind. Im zugrunde liegenden Versicherungsvertrag ist dabei folgende Klausel festgeschrieben:

"Maßnahmen der assistierten Reproduktionsmedizin (künstliche Befruchtung) zur Erfüllung eines Kinderwunsches sind nur dann erstattungsfähig, wenn der Versicherer diese vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat. Ohne vorherige schriftliche Zusage besteht kein Erstattungsanspruch."

Nachdem der Kläger die Behandlung angezeigt hatte, aber noch keine Zusage der Versicherung erhalten hatte, begannen seine Frau und er gleichwohl mit der Behandlung. Diese erzeugte Kosten in Höhe von insgesamt 6.774,99 Euro. Von diesen übernahm die Versicherung zunächst pauschal 2.000 Euro, weigerte sich aber im Weiteren, die Begleichung des überschießenden Betrags vorzunehmen. Hierbei berief sie sich vor allem darauf, dass der Kläger keine Zusage erhalten habe.

Hiergegen richtete sich die Klage des Klägers zunächst vor dem Landgericht Frankenthal (Pfalz), das ihm Recht gab. Diese Entscheidung wurde nun im Rahmen der Berufung durch das Oberlandesgericht Zweibrücken bestätigt. Beide Gerichte gaben insoweit dem Kläger Recht.

Letztinstanzlich erklärte das Oberlandesgericht, dass die genannte Klausel unwirksam sei. Eine das Risiko des Versicherers begrenzende Klausel - wie sie hier vorliege - trage dem Transparenzgebot des § 307 Absatz 1 Satz 2 BGB nur dann ausreichend Rechnung, wenn sie den durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer mit hinreichender Deutlichkeit erkennen lasse, welche Kosten der Versicherer als erstattungsfähig ansehe.

Die hier getroffene Regelung genüge diesen Anforderung nicht. Sie lasse den durchschnittlichen Versicherungsnehmer darüber im Unklaren, welche Kosten tatsächlich erstattungsfähig seien bzw. unter welchen Umständen insoweit die Zusage des Versicherers zur Kostenübernahme erfolgen könne.

Somit stehe es letztlich im freien Ermessen des Versicherers, in Fällen künstlicher Befruchtung trotz Vorliegens einer notwendigen Heilbehandlung die Zusage zur Kostenübernahme etwa im Hinblick auf die Höhe der zu erwartenden Kosten zu versagen. Folglich sei von einer Unwirksamkeit auszugehen. Die Kosten für die künstliche Befruchtung waren daher von der privaten Krankenversicherung in voller Höhe zu übernehmen.

Kommentar: Dem Urteil ist zuzustimmen. Vertragliche Klauseln sind stets so abzufassen, dass sie für beide Vertragsparteien verständlich sind. Zwar kann zunächst immer versucht werden, die Klausel auszulegen. Kommt dies aber - wie hier - überhaupt nicht in Betracht, ist sie im Zweifel als unwirksam anzusehen. Kontaktieren Sie mich in Ihrem Fall gerne.

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