Kostenübernahme einer Photodynamischen Therapie bei aktinischer Keratose

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte in einem aktuellen Verfahren über die Kostenübernahme einer sog. Photodynamischen Therapie bei aktinischer Keratose zu entschieden.

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger litt unter einer flächenhaften aktinischen Keratose an Rücken, Armen, Beinen, Händen und Gesicht. Seit dem Jahr 1995 steht der Kläger wegen dieser Erkrankung in hautärztlicher Behandlung. Es erfolgten viele Therapien mittels Vitamin A-Säure, Solaraze®, Kryotherapie (Kältetherapie), Aldara® und Efudix®. Seit Mai 2009 mussten mehrere Basalzellkarzinome entfernt werden. Die Photodynamische Therapie (PDT) bei aktinischer Keratose wurde bislang nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) empfohlen. Er beantragte bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine PDT. Seinem Antrag fügte er ein Schreiben der Hautklinik des Universitätsklinikums Heidelberg bei, wonach die PDT aufgrund des ausgeprägten flächenhaften Befundes und der erfolglos durchgeführten Vortherapien indiziert sei. Diesen Antrag lehnt die Krankenkasse ab und bezog sich vor allem darauf, dass die Behandlung vom GBA nicht anerkannt sei.

Hiergegen wandte sich der Kläger nach erfolglosem Vorverfahren vor dem Sozialgericht, von dem er Recht bekam. Die aktinische Keratose sei, so das Gericht, unabhängig von der Frage der vorliegenden Empfehlung des GBA, eine schwere Krankheit mit nicht unerheblichem Risiko, an Hautkrebs zu erkranken. Spätestens bei Entstehen eines bösartigen Hautkrebses sei das Kriterium einer schweren, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung erfüllt. In einer solchen Situation gebiete es die Prävention, schon im Vorfeld einem solchen Verlauf entgegenzuwirken.

Vor dem Landessozialgericht unterlag er jedoch. Zur Begründung hat das Gericht im Wesentlichen darauf abgestellt, dass der GBA gerade keine Empfehlung erlassen habe und die Krankheit als solche keine regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung sei. Die aktinische Keratose sei selbst nicht lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend. Dies habe auch die eingeschalteten Gutachter bestätigt. Es bestehe "lediglich" die Möglichkeit, dass sich sogenannte Plattenepithelkarzinome entwickelten. Die Wahrscheinlichkeit hierfür bestehe nach Ausführungen des Gutachters bei 6 bis 8 %. Dieses Risiko habe sich beim Kläger jedoch auch noch nicht realisiert. Auch bestünden keine veritablen Anzeichen, dass sich dies ändere. Die entfernten Tumore stellten keine Plattenepithelkarzinome, sondern sogenannte Basaliome dar. Aber auch Plattenepithelkarzinome seien, sollte es zu ihnen kommen, primär nicht zwingend lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend. Im Gegenteil könne bei regelmäßiger Kontrolle und frühzeitiger Erkennung durch operative Entfernung eine Heilung erzielt werden.

Vor diesem Hintergrund war die Klage abzuweisen.

Kommentar: Die Entscheidung ist eine Einzelfallentscheidung ohne präjudizielle Wirkung. Die Frage der Gefährlichkeit kann nur für den jeweils betroffenen Versicherten geklärt werden. Gerade bei derart massiven Einschränkungen durch eine Erkrankung sind alle Möglichkeiten auszuschöpfen, um positive Wirkungen zu erzielen. Kontaktieren Sie mich in Ihrem Fall gerne.

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J.
06.06.2019, 00:10 Uhr

Na gut, seit dem Beitrag sind inzwischen sechs Jahre ins Land gegangen. Ich stehe gerade vor der zweiten PDT (Kopfhaut) im Abstand von fünf Jahren. Allianz PKV und Beihilfe NRW erstatten die nicht unerheblichen Kosten vollständig. Sicherlich gehen sie bei ihrer Entscheidung davon aus, dass diese Behandlung, auch wenn sie wiederholt stattfinden sollte, wesentlich günstiger ist, als die alternativ zu erwartenden Kosten für Operationen zur Entfernung von Plattenepithelkarzinomen. Wie man sieht, manchmal hilft auch unvoreingenommenes Nachdenken die richtigen Entscheidungen zu treffen.