Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Zahnbehandlung VORAB prüfen lassen

Im November 2014 entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, dass die Kostenübernahme durch die Krankenkasse für Zahnersatz nur dann erfolgen muss, wenn der Kasse vor der Behandlung Gelegenheit zur Überprüfung des Heil- und Kostenplans gegeben wurde.

Der Kläger war freiwilliges Mitglied der beklagten Versicherung. Er beantragte die Kostenerstattung für eine Zahnarztbehandlung in Höhe von 7402,17 €, was ihm die Beklagte versagte.

Zur Begründung führte sie aus, dass sie laut Vertrag nur sogenannte Kassenleistungen erstatte und nicht auch Privatleistungen, wie sie bei ihm durchgeführt worden seien. Darüber hinaus müsse die Notwendigkeit von Zahnersatz durch einen sogenannten Heil- und Kostenplan nachgewiesen und dieser vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden. Diese prüfe dann die Notwendigkeit der Maßnahme. All dies sei vom Kläger versäumt worden.

Der Bescheid wurde bindend.

Nach zwei Monaten begehrte der Kläger erneut die Kostenerstattung und beantragte den Bescheid aufzuheben. Die Beklagte lehnte dies ab. Zum einen sei der Bescheid rechtskräftig geworden und zum anderen lägen die Voraussetzungen für eine Aufhebung nicht vor. Den hiergegen eingereichten Widerspruch wies die Beklagte zurück.

Auch das Sozialgericht Osnabrück wies die daraufhin eingereichte Klage zurück.

Zur Begründung führte es aus, dass nach Ausgestaltung der gesetzlichen Regelungen auch bei der Gewährung von Festzuschüssen für Zahnersatz ein besonderes Verfahren einzuhalten sei. Das Bewilligungsverfahren bei Zahnersatz beginne damit, dass der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan erstelle. Es müsse dann die Bewilligung durch die Krankenkasse abgewartet werden.

Gegen diesen Gerichtsbescheid legte der Kläger Berufung ein.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen gab dem Sozialgericht recht und wies auch die Berufung zurück.

Das begründete es damit, dass keine Voraussetzungen für die Rücknahme des ersten Bescheides vorlägen. Die Beklagte hatte die Kostenerstattung zu Recht abgelehnt, da der Kläger es unterlassen habe, die Beklagte vor Behandlungsbeginn zu kontaktieren und einen Heil- und Kostenplan vorzulegen.

Das Genehmigungserfordernis sei gerechtfertigt, da zum einen die Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit einer Zahnersatzversorgung anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen gut vorab beurteilt werden könne und zum anderen die nachträgliche Beurteilung besondere Schwierigkeiten mit sich brächte. Eine nachträgliche Genehmigung durch die Krankenkasse ergebe keinen Sinn mehr.

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