Ein gesetzlich Versicherter hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die ihm operativ eingesetzten sog. multifokalen Linsen, da die gesetzlichen Krankenkassen nur die Versorgung mit monofokalen Linsen anbieten. Er kann auch nicht die Erstattung in Höhe der Kosten, die für das Einsetzen monofokaler Linsen entstanden wären, verlangen. Dies hat die 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf hinsichtlich einer gesetzlich versicherten 59 Jahre alten Klägerin aus Mönchengladbach entschieden.
Die Klägerin hatte sich im Rahmen einer sog. Katarakt-Operation anstelle der medizinisch indizierten Versorgung mit monofokalen Intraokularlinsen in beide Augen multifokale Intraokularlinsen implantieren lassen. Für diese ärztliche Selbstzahlerleistung bezahlte sie insgesamt rund 4350 Euro. Die beklagte Krankenversicherung lehnte die im Nachhinein beantragte Kostenübernahme ab.
Die 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf wies die Klage ab, da die Beklagte die Leistung zu Recht abgelehnt habe und es sich auch nicht um eine unauffschiebbare Leistung handele. Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe nur, wenn die Krankenkasse einen Anspruch zu Unrecht abgelehnt habe und der Versicherte vor der Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit der Krankenkasse aufgenommen habe. Es müsse also ein Zusammenhang zwischen der Ablehnung und dem eingeschlagenen Beschaffungsweg bestehen, d. h. der Versicherte müsse vor jeder Therapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemüht sein.
Auch soweit die Klägerin lediglich Kostenerstattung in der Höhe begehrt, in welcher der Beklagten Kosten für den Einsatz monofokaler Linsen entstanden wären, bestehe kein Anspruch. Der Kläger habe grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch. Denn das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung könne seine Aufgabe nur erfüllen, wenn die Personen und Einrichtungen, deren Hilfe sich die Krankenkasse bei der Erbringung von Leistungen bediene, von den Versicherten auch genügend in Anspruch genommen werden.
Urteil vom 19.05.2009 - Az.: S 9 KR 159/07 - rechtskräftig
Quelle: Pressemitteilung des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04.02.2010
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Veröffentlicht am
04.02.2010
Autor
Rechtsanwalt David Andreas Köper
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