Krankenversicherung: Kostenerstattung bei interstitieller Brachytherapie

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat entschieden (Urteil vom 18.05.2010), dass eine Kostenerstattung durch die Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte ambulant durchgeführte interstitieller Brachytherapie derzeit noch ausscheidet. Die Rechtslage kann sich jedoch ändern.

In dem entschiedenen Fall hatte sich der 73jährige Kläger nach der Ablehnung seiner Krankenkasse eine ambulant durchgeführte interstitielle Brachytherapie selbst beschafft und verlangte nun von seiner Krankenkasse eine Kostenerstattung i.H.v. 8.275,00 €. Bereits in erster Instanz unterlag der Kläger.

Das Landessozialgericht wies auch die Berufung des Klägers zurück. Ein Kostenerstattungsanspruch setze voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zum Leistungskatalog der Krankenkassen gehöre. Die interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds sei jedoch eine "neue" Behandlungsmethode, für die es derzeit an der erforderlichen positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) fehle. Während für den Bereich der ambulanten Versorgung bezüglich neuer Behandlungsmethoden gemäß § 135 SGB V ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gelte, sei die rechtliche Konstruktion für den stationären Bereich so ausgestaltet, dass neuartige Behandlungsverfahren im Rahmen einer Krankenhausbehandlung umgekehrt keiner besonderen Zulassung bedürften und nur dann ausgeschlossen seien, wenn der GBA dazu eine negative Stellungnahme abgegeben habe. Der sachliche Grund für diese unterschiedliche rechtliche Behandlung liegt darin, dass der Gesetzgeber die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer eingestuft habe als bei der Behandlung durch einzelne niedergelassene Ärzte.

Betroffenen ist daher zu empfehlen, eine interstitielle Brachytherapie stationär, d.h. im Krankenhaus durchführen zu lassen. Im ambulanten Bereich bleibt nur abzuwarten, ob und wann der GBA eine entsprechende Empfehlung ausspricht, erst dann kommt eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse in Betracht.

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