Krankenversicherung: Beschränkte Kostenerstattung bei Behandlung im EU-Ausland

Bundessozialgericht bestätigt beschränkte Kostenerstattung einer Kranken­kasse für die drittmalige Versorgung mit einer Spender-Herzklappe in London.

Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Klä­ger wurde 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Trans­plantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten dafür trug die Beklagte in vollem Um­fang. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung und beantragte die Kosten­über­nahme auch für diese risikobehaftete Operation. Die Beklagte übernahm die Kosten "anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen am 17. Februar 2010 entschieden, dass es rechtmäßig war, dem Kläger von den ca 36.600 Euro Kosten der Ende 2005 in London durchgeführten stationären Behandlung nur ca 24.000 Euro zu erstatten. Kosten­erstattung für die Behandlung in anderen EG-Staaten kann höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitert, weil der Kläger eine vergleichbare, "dem allge­mein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung" iS von § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V auch in Deutschland hätte erlangen können. Der Kläger konnte sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil sie ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgte. Höhere Kostenerstattungsansprüche resultieren ferner weder aus der vollständigen Bezahlung von Voroperationen (weil sich die Versor­gung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz in Deutschland seither grundlegend gebessert hat) noch daraus, dass der Kläger besonderes Vertrauen in die Londoner Krankenhausärzte setzte. Die Vorinstanz - das Landessozialgericht Baden-Württemberg - musste auch nicht das Sterblichkeitsrisiko bei derartigen Operationen im In- und Ausland näher aufklären, mit dem der Kläger ein Versorgungs­defizit in Deutschland belegen wollte; eine Recherche in der Fachliteratur hatte ergeben, dass keine genauen Daten zum Risiko bei einer dritten Herzklappenoperation veröffentlicht wurden.

Az.: B 1 KR 14/09 R A. ./. Techniker Krankenkasse

Quelle: Medieninformationen des Bundessozialgerichts vom 17.02.2010

Seien Sie die erste Person, die einen Kommentar zu diesem Artikel abgibt.