Krankenversicherung: CMP-Bewegungstherapie bei Bruch des Oberarms

Das Bundessozialgericht hatte in einem akutellen Verfahren über die Beschwerde einer gesetzlich krankenversicherten Klägerin zu entscheiden, die die Kosten für die Durchführung einer CMP-Bewegungstherapie durch eine sog. Schulterbewegungsmaschine von ihrer Krankenkasse begehrte.

Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Anmietung einer fremdkraftbetriebenen Schulterbewegungsschiene (CPM-Schiene, CPM = continuous passive motion, also kontinuierliche passive Bewegung) gemäß § 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch 5. Die Klägerin erlitt im Jahr 2006 einen Bruch des linken Oberarmes, der noch am gleichen Tag operativ versorgt wurde. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus trug die Klägerin insgesamt 30 Tage lang einen der Ruhigstellung des Armes dienenden Gilchrist-Verband. Bis zum Fadenzug am zehnten postoperativen Tag erfolgten Zentrierungsübungen bei freiem Ellenbogen und anschließend für 20 Tage Pendelübungen. Danach erhielt sie krankengymnastische Leistungen. Für insgesamt 40 Tage sollte eine Belastung des linken Armes strikt vermieden werden. Auf Empfehlung ihres behandelnden Arztes führte die Klägerin sodann eine ambulante CPM-Bewegungstherapie mit täglich drei Übungseinheiten von jeweils 30 Minuten durch, um die Beweglichkeit des gebrochenen Armes zu fördern. Ihren Antrag, die Mietkosten der dazu erforderlichen Schiene zu übernehmen, lehnte die beklagte Krankenkasse ab, weil die CPM-Bewegungstherapie im häuslichen Bereich, also ohne Anwesenheit eines Arztes oder Physiotherapeuten, mangels nachweisbaren therapeutischen Nutzens medizinisch nicht erforderlich sei. Vorzuziehen sei eine kontinuierliche Heilmitteltherapie wie zum Beispiel Krankengymnastik. Nach Zugang des Ablehnungsbescheids mietete die Klägerin die CPM-Schulterbewegungsschiene dennoch an. Nach Beendigung der CPM-Therapie gab sie das Hilfsmittel zurück und beglich die Mietkosten in Höhe von 150 Euro. Diese forderte sie nun klageweise von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen. Das Bundessozialgericht aber hat nunmehr den Rechtsstreit zurückverwiesen an das Landessozialgericht und diesem aufgegeben, zu prüfen, inwieweit eine Kostenerstattung aufgrund entgegenstehender Tatsachenbehauptungen nicht doch möglich ist. Hierzu solle umfassend Beweis erhoben werden.

Es müsse ein Sachverständigengutachten zu der Behauptung der Klägerin eingeholt werden, die CPM-Bewegungstherapie mit der motorkinetischen Schulterbewegungsschiene sei medizinisch erforderlich gewesen und werde durch Krankengymnastik nur ergänzt, könne aber durch Krankengymnastik nicht völlig ersetzt werden. Beide Maßnahmen hätten nach dem Vortrag der Kläger, der hinreichend plausibel ist, einen unterschiedlichen therapeutischen Ansatz. Zur Zweckmäßigkeit der CPM-Bewegungstherapie habe die Klägerin im Berufungsverfahren umfangreich vorgetragen und beantragt, aufgrund der vergleichbaren Umstände der operativen Versorgung eines Oberarmbruches und der Bewegungseinschränkungen sei der Einsatz der Schulterbewegungsschiene nicht nur bei einem unmittelbaren Eingriff am Schultergelenk selbst, sondern auch hier notwendig gewesen, weil eine Gelenkversteifung der Schulter gedroht habe.

Nach diesem Vortrag spreche insoweit einiges für die Darstellung der Klägerin, sodass nur ein Sachverständigengutachten Klärung herbeiführen könne. Diese solle das Instanzgericht nun einholen, um den Rechtsstreit fehlerfrei entscheiden zu können.

Kommentar: Dem Beschluss des Bundessozialgerichts ist zuzustimmen. Das Landessozialgericht ist dem Grundsatz der Amtsermittlung nicht hinreichend nachgekommen, sodass hier eine Zurückweisung geboten war. Es ist nicht ausgeschlossen, dass das Sachverständigengutachten zu einem anderen Ergebnis kommt und die Kostenerstattung bejaht werden kann. In einem vergleichbaren Fall rate ich Ihnen daher, umgehend Widerspruch und ggf. Klage zu erheben, damit der ablehnende Bescheid nicht bestandskräftig wird. Kontaktieren Sie mich hierzu gerne.

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