Krankentagegeldversicherung: Arbeitsunfähigkeit einer Versicherungsmaklerin

Der Bundesgerichtshof hatte kürzlich über den Krankentagegeldanspruch einer Versicherungsmaklerin wegen orthopädischer Beschwerden (Hals- und Lendenwirbelsäule) zu entscheiden.

Die Klägerin war selbständige Maklerin für Versicherungen und Finanzen und schloss bei der beklagten Versicherung zum 1. Januar 1995 eine Krankentagegeldversicherung mit einer Leistungspflicht bei bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit von täglich 31 Euro ab. Wegen einer Wirbelsäulenerkrankung erhielt sie zunächst die entsprechenden Leistungen der Versicherung für einen Zeitraum von fast drei Jahren. Sodann veranlasste der Versicherer eine Überprüfung ihres Gesundheitszustandes, bei dem der beauftragte Gutachter zu dem Ergebnis kam, es würde nunmehr Berufsunfähigkeit vorliegen und insoweit sei eine Leistungspflicht der Krankentagegeldversicherung ausgeschlossen. Hiergegen wandte sich die Klägerin und bekam zweitinstanzlich vor dem Oberlandesgericht Köln zunächst Recht. Ihr wurden Leistungen in Höhe von insgesamt 5.208 Euro zugesprochen und es wurde festgestellt, dass die Versicherungsbeziehungen weiterhin Bestand hatten. Auf die Revision der Versicherung hin hatte nun der Bundesgerichtshof zu entscheiden.

Dieser hat die die Sache zurück an das Oberlandesgericht verwiesen, welches nunmehr ohne Rechtsfehler entscheiden müsse. Ein solcher hatte nämlich vorgelegen. Das Oberlandesgericht war rechtsfehlerhaft davon ausgegangen, dass sich der Versicherer nur auf solche medizinischen Befunden stützen dürfe, die er vor seiner Behauptung der Berufsunfähigkeit beigezogen habe. Danach sei er damit gewissermaßen präkludiert. Dies könne jedoch nicht sein. Die Prognose der Berufsunfähigkeit sei vielmehr für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet. Für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit seien daher die medizinischen Befunde - also alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse - heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen könne. Dabei sei unerheblich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben und dem Versicherer bekannt geworden seien. Die Prognose der Berufsunfähigkeit könne also auch rückschauend für den Zeitpunkt gestellt werden, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behaupte, allerdings müsse dies aus der Sicht ex ante geschehen, das heißt ohne Berücksichtigung des weiteren Verlaufs nach diesem Zeitpunkt.

Das bedeutet, dass es vorliegend darauf ankommt, ob sich ex ante eine Prognose der Berufsunfähigkeit der Klägerin stellen lässt. Dazu hat das Berufungsgericht bislang keine Feststellungen getroffen. Dies müsse insoweit, so der Bundesgerichtshof, nachgeholt werden, um so zu einer Entscheidung zu kommen.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 20.06.2012.#

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