Krankenkasse: Keine Kostenerstattung bei selbstbeschaffter Leistung ohne vorherige Beantragung

Das Landessozialgericht Berlin Brandenburg hat entschieden (Urteil vom 05.08.2009, Az. L 9 KR 80/08), dass eine Kostenerstattung nicht in Betracht kommt, wenn der Versicherte die Durchführung einer Operation (hier: Entfernung einer Fettschürze) vertraglich vereinbart, bevor er die Übernahme der Kosten bei seiner Krankenversicherung beantragt

Die 1955 geborene Klägerin war bei der Beklagten krankenversichert. Sie begehrte die Erstattung der Kosten einer operativen Fettschürzenresektion in Höhe von 7.000,00 Euro zuzüglich Übernachtungskosten im Krankenhaus in Höhe von 1.160,00 Euro. Die Klägerin gab schon im Juli 2003 gegenüber dem Operateur ihr Einverständnis für „den vorgesehenen kosmetischen Eingriff“ und schloss am 14. September 2003 einen „Vertrag über die Erbringung plastischer chirurgischer Leistungen“. Erst am 9. Oktober 2003 beantragte die Klägerin über ihre Ärztin eine Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse.

Das Gesetz setze für eine Kostenerstattung jedoch voraus, dass die Beschaffung der Leistung kausal auf eine Ablehnung der Leistungserbringung durch den Leistungsträger zurück gehe. Angesichts des zeitlichen Ablaufs fehle es jedoch an einer vorherigen Ablehnung durch die Krankenversicherung. Eine Kostenerstattung käme daher nicht in Betracht.

Das Urteil zeigt erneut deutlich, dass es für die Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruches (außer bei Notfallbehandlungen) unabdingbar ist, zunächst die Leistung bei der Krankenversicherung zu beantragen.

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