Krankenversicherung: Kopforthesentherapie / Helmtherapie bei Frühgeborenen

Das Hessische Landessozialgericht hat in einer Entscheidung Stellung zu der Frage der Kostenübernahme einer Kopforthesentherapie bzw. einer Helmtherapie bei Frühgeborenen Stellung genommen.

Der im Jahre 2008 geborene Kläger leidet aufgrund einer Früheburt an einer ausgeprägten Brachycephalie (Abflachungen des Hinterkopfes) und einer mittelmäßig ausgeprägten Plagiocephalie (Asymmetrie des Kopfes).

Ärztlicherseits wurde Krankengymnastik für sinnvoll erachtet sowie das Tragen einer Helmorthese empfohlen. Ziel der Kopforthesenbehandlung ist dabei eine Normalisierung der Kopfform durch den Umstand, dass durch das Tragen eines nach Maß angefertigten Kunststoffhelmes über 23 Stunden am Tag der kindliche Schädel in die zuvor modellierte Form hineinwächst und hierdurch eine Symmetrie entsteht.

Die Eltern des Kindes beauftragten daraufhin eine Spezialfirma mit der Anfertigung einer Kopforthese nach Maß (Sonderbau) inkl. 3 D-Vermessung und CAD-Modellierung und beantragten bei der Krankenkasse die Übernahme der Kosten. Diese sollten 1.819,00 € betragen. Eine Kostenübernahme wurde jedoch abgelehnt, wogegen sich letztlich Widerspruch und Klage richteten.

Diese hatte vor dem Landessozialgericht keinen Erfolg, da es zurzeit noch keine Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschuss zu einer solchen Therapie gibt. Darüber hinaus würde auch keine grundrechtsorientierte Auslegung in Hinblick auf eine lebensbedrohliche Erkrankung ein anderes Ergebnis rechtfertigen. Wichtig ist jedoch, dass derartige Empfehlungen bei Fortschreiten der wissenschaftlichen Erkenntnisse erlassen werden können, weshalb es sich stets lohnt, nach Erhalt eines ablehenden Bescheides diesen daraufhin zu überprüfen. Kontaktieren Sie mich bei Fragen gerne.

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15.09.2011.

UPDATE: Zwischenzeitlich hat leider auch das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg mit Urteil vom 19.10.2012 in einem Fall die Erstattung der Kosten einer Kopforthesentherapie, ugs. Helmtherapie, abgelehnt (Kosten hier 1.819,00 Euro). Das Gericht führte aus, es handele sich nicht um ein Hilfsmittel i.S.d. § 33 Sozialgesetzbuch 5, sondern den Bestandteil einer neuen Behandlungsmethode i.S.d.§ 135 Sozialgesetzbuch 5, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Empfehlung abgeben müsse, was noch nicht der Fall sei. Vereinzelt gibt es aber auch erstinstanzliche positive Entscheidungen, so beispielsweise ein in juristischen Datenbanken offensichtlich nicht veröffentlichtes Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 08.06.2011 Az. S 15 KR 286/10, das der Ansicht ist, es handele sich bei der Kopforthese um ein Hilfsmittel, keinen Therapiebestandteil. Im Einzelfall lohnt es sich, diesen anwaltlich überprüfen zu lassen und gegen Ablehnungen zur Rechtswahrung Widerspruch, bzw. Klage zu erheben.

RA Köper
14.03.2012, 10:07 Uhr

Wie Ihnen sicherlich bekannt ist, handelt es sich bei der Kopforthesentherapie um eine neue vom Gemeinsamen Bundesausschuss (http://www.g-ba.de/) bislang nicht überprüfte Behandlungsmethode. Da neue Behandlungsmethoden nur dann zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden können, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat, gibt es bislang noch keine positive Rechtsprechung. Es empfiehlt sich jedoch u.U. eine Antragstellung und ggf. Widerspruchserhebung gegen abschlägige Bescheide zur Rechtswahrung. Möglicherweise erfolgt in Zukunft eine positive Empfehlung des G-BA. Sie können diesen auch direkt kontaktieren.

Mama eines Sohnes
14.03.2012, 07:35 Uhr

Guten Morgen, mich würde mal interessieren, ob generell die Helmtherapie abgelehnt wird beim Sozialgericht, oder ob es wirklich reale Erfolgsaussichten gibt. Wenn eine Klage vor Gericht Recht bekommt, wo findet man die Rechtsprechung des positiven Urteils? Der Antrag von meinem Sohn ist auch abgelehnt worden, obwohl die Ärzte eine klare Sparache sprechen, er ist nun fast 6 Monate alt, und kam in der 37 SSW zur Welt. Über eine Info wäre ich sehr dankbar. LG

Jo
16.05.2014, 15:21 Uhr

Die Sozialgerichte in Deutschland urteilen unterschiedlich dazu. Vor einiger Zeit hatte man aber das Gefühl, dass die Helmtherapie generell abgelehnt wird. Es gibt ein Gerichtsurteil am Sozialgericht München, dass die Krankenkasse zur Zahlung verpflichtet wurde (SG München, Az.: S 2 KR 195/13). Dem konnte wirksam entgegengehalten werden, dass es sich nicht um eine neue Behandlungsmethode iS von § 135 SGB V handelt, sondern vielmehr um ein Hilfsmittel iS von § 33 SGB V, welches in der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung von Kopfasymmetrien vorgesehen ist.