Seit 26.02.2013: Anträge auf Hilfsmittel gelten als genehmigt, wenn Krankenkasse Frist versäumt

Mit dem Patientenrechtestärkungsgesetz wurde zum 26.02.2013 eine gesetzliche Regelung eingeführt, wonach die Krankenkassen über Anträge auf Leistungen grundsätzlich innerhalb von 3, bzw. 5 Wochen zu entscheiden haben. Werden die Fristen versäumt, gilt die Leistung als genehmigt (sog. "Genehmigungsfiktion").

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, dem sog. Patientenrechtestärkungsgesetz vom 20.02.2013, das zum 26.02.2013 in Kraft trat, wurde in § 13 Sozialgesetzbuch 5 ein Abs. 3 a eingefügt. Danach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Können die Krankenkassen diese Fristen nicht einhalten, müssen Sie dies dem Versicherten, bzw. den Leistungsberechtigten mit Begründung rechtzeitig schriftlich mitteilen. Weiter heißt es in dem Gesetz:

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Von ganz besonderer Bedeutung ist diese gesetzliche Neuregelung im Bereich der Hilfsmittelversorgung. Dies betrifft zum Beispiel Anträge auf Hörgeräte oder Rollstühle/Elektrorollstühle, Prothesen usw. Die Fristenregelung gilt aber auch für Psychotherapie, siehe unten.

Stellen Sie daher Anträge bei der Krankenkasse immer per Telefax mit Sendebericht oder in anderer Form mit Zugangsnachweis (!) und notieren Sie sich die 3- und 5 Wochenfrist. Sobald man den Antrag verschickt hat, sollte man abwarten und, auch wenn man eigentlich zur Ungeduld neigt, von Sachstandsanfragen sinnvollerweise absehen.

Für Juristen könnte die Frage interessant werden, was unter einem "hinreichenden Grund" zu verstehen ist, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten innerhalb der Fristen schriftlich mitteilt, sie könne die Frist nicht einhalten. Möglicherweise ist dieser Terminus ähnlich auszulegen, wie der "zureichende Grund" im Sinne des § 88 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz. Dieser regelt im Sozialrecht die "normale" Frist zur Entscheidung über Leistungsanträge. Diese beträgt 6 Monate. Insoweit ist die neue Regelung in § 13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch V eine extreme Verkürzung. Außerdem bleibt abzuwarten, wann es die ersten Streitigkeiten über den Zugang einer Verspätungsmitteilung der Krankenkasse geben wird. Schließlich werden die Krankenkassen die Beweislast dafür tragen, den Leistungsberechtigten über die Verzögerung schriftlich informiert zu haben. Streitpotential könnten auch Fälle bergen, in denen Leistungsanträge auf Hilfsmittelversorgung der Krankenkasse gewissermaßen "am Rande" anderweitiger Korrespondenz zugeleitet wurden, z.B. in prozessualen Schriftsätzen.

Foto: © istockphoto.com/ Özgür Donmaz

K.
05.12.2014, 08:58 Uhr

Sehr geehrte Damen und Herren,

gelten diese Fristen für die Genehmigung von Hilfsmitteln auch für private Krankenversicherungen?

RA Köper
07.06.2016, 09:13 Uhr

Sehr geehrter Fragesteller, die 3- bzw. 5-Wochenfrist gilt leider nicht für die private Krankenversicherung, sondern nur für gesetzlich Versicherte.

RA Köper
07.06.2016, 09:26 Uhr

Das BSG hat nun für einen Antrag auf Psychotherapie die kurzen Bearbeitungsfristen bestätigt. Halten die Krankenkassen die 3- bzw. 5-Wochen Fristen nicht ein, müssen die Kosten auch eines nicht zugelassenen Psychotherapeuten erstattet werden:

Zitat Medieninformation Nr. 6/16 des Bundessozialgerichts v. 08.03.2016:

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am Dienstag, dem 8. März 2016, aufgrund mündlicher Verhandlung die Revision der Beklagten zurückgewiesen: Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung von 2200 Euro. Sein nach dem 25. Februar 2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gilt als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte [Anmk: Krankenkasse] entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2200 Euro Kosten.

RA Köper
10.11.2016, 10:01 Uhr

Hier die Leitsätze des vorzitierten BSG-Urteils:

1. Beantragt ein Versicherter, ihm eine bestimmte Kranken-, nicht Rehabilitationsbehandlung zu gewähren, die er für erforderlich halten darf, und entscheidet die Krankenkasse hierüber nicht fristgerecht, ohne ihm hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen, gilt die Leistung als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

2. Will eine Krankenkasse den Eintritt der Genehmigungsfiktion eines Antrags auf Krankenbehandlung hinausschieben, muss sie den Antragsteller von einem hierfür hinreichenden Grund und einer taggenau bestimmten Fristverlängerung jeweils vor Fristablauf in Kenntnis setzen.

3. Der Versicherte kann die kraft Fiktion genehmigte Leistung, solange sich die Genehmigung nicht kraft Gesetzes oder auf andere Weise erledigt hat, von der Krankenkasse entweder als Naturalleistung oder bei Selbstbeschaffung in Form von Kostenerstattung verlangen.

4. Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.

BSG, Urteil vom 08. März 2016, Aktenzeichen: B 1 KR 25/15 R – aufgenommen in: SozR 4-2500 § 13 Nr. 33

J.
19.01.2017, 16:29 Uhr

Guten Tag, ich habe hier den Beitrag entdeckt und bin aktuell in einer ähnlichen Lage. Ich habe seit 6 Monaten keinen funktionierenden Elektrorollstuhl mehr. Er wurde mehrfach erfolglos repariert und kann nicht auf meine Behinderung angepasst werden. Der neue Rollstuhl mit Stehfunktion und Therapietisch und Anti-Dekubitus-Sitz mit Lordosenstütze wurde abgelehnt. Einen Ersatz habe ich nicht, der fahruntüchtige Rollstuhl steht bei mir im Wohnzimmer und kann nicht genutzt werden. Krankenkasse und Leistungserbringer haben mir keine Not-, bzw. Übergangsversorgung gestellt. Ich habe also seit 6 Monaten keine Rollstuhlversorgung. Können sie mir helfen? Aktuell läuft noch der Widerspruch der Neuversorgung. Jedoch spielt die Krankenkasse auf Zeit, seit zwei Monaten ist der Widerspruch in Bearbeitung. Ich bekam die Aussage, dass es noch 3 Monate dauert bis zu einer Entscheidung. Was dann 11 Monate ohne Rollstuhl wären.

RA Köper
19.01.2017, 16:39 Uhr

Sehr geehrte(r) J.,

wenn Sie dringend auf einen Rollstuhl angewiesen sind, können Sie neben dem laufenden Widerspruchsverfahren einen "Eilantrag" (Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung) bei Ihrem zuständigen Sozialgericht stellen. Sie können dazu entweder an Ihr zuständiges Sozialgericht schreiben oder (besser) dort persönlich vorstellig werden oder einen Vertreter bitten, dort vorzusprechen. Man schickt Sie dann zur Antragsaufnahmestelle. Dort können Sie den Sachverhalt schildern, der Beamte nimmt dann Ihren Eilantrag zu Protokoll. Sie müssen dazu auch nicht juristisch formulieren können. Legen Sie aber dem Gericht Kopien Ihrer Korrespondenz mit der Krankenkasse vor. Das Gericht übersendet den Eilantrag dann zur Stellungnahme an die Krankenkasse. Allein dies hilft oft, schnell Bewegung in die Sache zu bekommen. Ggf. wird dann auch der Hilfsmittelversorger in das Verfahren einbezogen. Sie sollten dann zügig einen Rollstuhl bekommen. Ob Sie allerdings den beantragten Rollstuhl mit Sonderausstattung erhalten können, ist eine ganz andere Frage und hängt von den Einzelfallumständen ab. Besondere Ausstattungen werden von den Gerichten nur ausnahmsweise bei besonderen medizinischen Erfordernissen zugesprochen und dies i.d.R. auch nicht in Eilverfahren. Hinsichtlich einer Sonderausstattung muss deshalb der übliche Weg (Widerspruch, ggf. anschließende Klage) beschritten werden.

F.
04.10.2017, 16:37 Uhr

Sehr geehrte Damen und Herren,

Wie verhält es sich mit der Einhaltung der Frist bezüglich der Information an den Patienten? Muss der Patient auch innerhalb der Frist informiert worden sein über den Beschluss oder kann der Beschluss auch erst später zugehen? Wie lange darf dann der Zugang des Beschlusses maximal dauern?

RA Köper
05.10.2017, 10:51 Uhr

Sehr geehrte Frau F.,

wenn Sie die Information an den Versicherten meinen, dass die Frist nicht eingehalten werden kann, so muss diese vor Ablauf der 3- bzw. 5-Wochen-Frist erfolgen. Die 5-Wochen-Frist gilt, wenn eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich ist. Leider weiß ich nicht, was Sie mit "Beschluss" meinen. Wenn Sie die Leistungsentscheidung meinen, so ist diese von Rechts wegen eigentlich obsolet, wenn die eingangs genannte maßgebliche Frist fruchtlos - also ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes - verstreicht, weil der Antrag dann kraft Gesetzes als genehmigt gilt. Es dürfte allerdings kaum vorkommen, dass Krankenkassen dann eine Mitteilung des Inhalts versenden: "Leider haben wir die in § 13 Abs. 3a SGB V maßgeblichen Fristen versäumt, so dass Ihr Antrag nunmehr als genehmigt gilt." Die meisten Kassen werden hinsichtlich der sog. Genehmigungsfiktion wohl eher schweigen und irgendwann eine Bewilligung oder Ablehnung übersenden. Man sollte die Fristen und seine Rechte daher selbst im Blick haben (vor allem den Zugangsnachweis zum Antrag und damit das exakte Antragsdatum) und ggf. eine Anwältin/einen Anwalt konsultieren, wenn die beantragte Leistung trotz Fristüberschreitung schließlich abgelehnt wird.

RA Köper
27.04.2018, 21:38 Uhr

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. Februar 2018 – L 5 KR 218/17: Es handelt sich beim Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel um einen Sachleistungsanspruch, nicht um einen Anspruch auf eine Geldleistung. [...] Es handelte sich auch um eine erforderliche Leistung. Der Senat hält in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung daran fest, dass eine Leistung dann i.S.d. § 13 Abs. 3a SGB V erforderlich ist, wenn der Berechtigte sie subjektiv für erforderlich halten darf. Das ist der Fall, wenn behandelnde Ärzte diese befürworten und keine Anzeichen für einen Rechtsmissbrauch vorliegen. [...] Die mit Ablauf der Frist eingetretene Genehmigungsfiktion begründet einen Naturalleistungsanspruch des Klägers auf Versorgung mit Fampyra.